沙莎，北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心病區(qū)主任，精神科主任醫(yī)師、心理治療師。

作為精神科與心理學(xué)雙背景醫(yī)生，沙莎根據(jù)學(xué)科建設(shè)“痛點”，將精神疾病藥物治療和心理治療的聯(lián)合作為病房特色及發(fā)展重點；利用病房人才及學(xué)科優(yōu)勢，通過“精”“心”聯(lián)合，在癥狀改善的同時，達(dá)到心理同步康復(fù)，最大限度滿足心境障礙患者的康復(fù)需求，提升患者住院體驗，促進(jìn)社會功能恢復(fù)。

　　圖為佳佳在兒童節(jié)活動中畫的畫，“三哥”就是她。谷艷燕攝

　　圖為谷艷燕（左一）和同事為出院患者頒發(fā)“獎狀”。北京安定醫(yī)院供圖

　　圖為五病區(qū)“六一”國際兒童節(jié)組織活動時患者畫的畫。谷艷燕攝

佳佳（化名）的手機(jī)被限制使用了。

由于之前出現(xiàn)自殘行為和自殺傾向，14歲的佳佳已經(jīng)在北京安定醫(yī)院住院治療半個多月了。

“乖巧、懂事、聽話。”無論是門診醫(yī)生、精神科大夫，還是心理治療師、責(zé)任護(hù)士，在談起佳佳時，總是如此評價。

但佳佳還是違反了醫(yī)院的手機(jī)管理制度，故意的。

手機(jī)風(fēng)波

“在我們的印象中，佳佳是個特別乖巧懂事的孩子，對治療、護(hù)理特別配合?！奔鸭训呢?zé)任護(hù)士谷艷燕說，“這一次，她故意違反手機(jī)使用要求，大家都感覺很意外?！?/p>

為了保護(hù)患者的隱私，在北京安定醫(yī)院住院的患者，手機(jī)的攝像頭都是被封起來的。每天使用手機(jī)的時間也有規(guī)定，比如晚上不能用。

“我們每天中午、晚上把大家的手機(jī)拿過來一起充電，但那天出了點小意外。”谷艷燕說，“不知什么原因，沒給佳佳的手機(jī)充上電?！?/p>

佳佳拿到手機(jī)后發(fā)現(xiàn)了這件事，但沒有表示不滿。護(hù)士向她解釋，想要幫她再充一下，但佳佳拒絕了。

回到病房的佳佳私自把手機(jī)攝像頭解封，拍了病友的照片，還發(fā)了朋友圈。隨后，她的手機(jī)被限制使用。

“值班護(hù)士并沒有責(zé)備她，而是委婉地解釋了為什么不能隨便拍照，佳佳說：‘好的，我知道了?！?dāng)天晚上我去發(fā)藥，發(fā)現(xiàn)她的眼圈有點紅。我問她怎么了，她說沒事，我猜測可能是手機(jī)的事，就說你別有負(fù)擔(dān)、不用放在心上。”谷艷燕回憶，“她說：‘我知道了，沒事?！腋杏X到她心里有很多想法，但不和我們溝通?！?/p>

過了幾天，谷艷燕發(fā)放手機(jī)給佳佳時，借機(jī)和她聊了幾句：“那天手機(jī)沒充上電，你是不是不高興了？手機(jī)沒充上電，確實是我們工作的失誤，但絕不是故意的。那天我們確實是太忙了，可能沒插好線。這件事也提醒我們，以后充電的時候，應(yīng)該檢查一下是不是真充上了?！?/p>

“當(dāng)時我跟佳佳說了一句話——‘沒有手機(jī)是不是特別沒有安全感？我也一樣。’”谷艷燕說，“佳佳的表情一下子變了，沒有像上次提到手機(jī)時那么警惕了。我想，她需要的可能是我們和她‘站在一起’?！?/p>

這之后，護(hù)士們與佳佳交流的時候發(fā)現(xiàn)，她的警惕性、戒備心都有明顯減輕。

“提線木偶”

“手機(jī)風(fēng)波”聽起來事兒不大，但卻是佳佳治療瓶頸的表現(xiàn)。

“佳佳的家長說，她自幼乖巧懂事、善解人意，很在意別人的感受，不會拒絕，不爭不搶。因為手機(jī)被收一事，佳佳自責(zé)愧疚，說兩句話就開始哭泣，覺得對不起父母、對不起醫(yī)護(hù)人員，甚至出現(xiàn)自殺自傷觀念?！奔鸭训闹鞴茚t(yī)生、精神科大夫鄧雁楠說，“問她為什么想自殺，她說因為煩躁，無法排解情緒，只能想到這個辦法。”

這讓鄧雁楠想起佳佳剛來醫(yī)院時的情況——左胳膊內(nèi)側(cè)有多道傷痕，都是自傷所致。

為什么會這樣？

“怎么都學(xué)不會函數(shù)和‘浮力’，放棄覺得對不起老師和父母對自己的期許，整宿睡不著覺，我形成了巨大的精神內(nèi)耗?！奔鸭言谧魑闹腥绱藢懙?。

從表面看，佳佳可以說是“別人家的孩子”：學(xué)習(xí)好，成績能排班里前五名；興趣廣泛，喜歡辯論、演講；作為班長，威望高，同學(xué)們冠以“媽媽”“老師”的稱號……與此同時，佳佳家庭氛圍和諧，父親雖不常在家，但父母很恩愛，對佳佳很關(guān)心。

可佳佳總覺得自己像“提線木偶”。

去年5月，沒來由地，她開始出現(xiàn)情緒低落、煩躁現(xiàn)象，經(jīng)常想哭，甚至出現(xiàn)自殘行為。兩三個月后逐漸自行緩解了。

今年4月，上初二的佳佳臨近小中考時，病情復(fù)發(fā)，焦慮、煩躁、失眠、幻聽、手抖……她覺得“世界是假的，其他人都是虛構(gòu)的，活著沒意思”。在種種負(fù)面情緒的推動下，終于有一天，她站到了18樓樓頂……

一個多月后，記者在醫(yī)院見到了佳佳。此時，她談吐流暢，表現(xiàn)得落落大方?！拔椰F(xiàn)在情緒比較平穩(wěn)了，不會因為一些風(fēng)吹草動、一些很小的事情就不停擔(dān)心、不停焦慮，也沒有自殘自殺的沖動了?！奔鸭颜f。

“藥療”+“話療”

改善是怎么發(fā)生的？

“氟西汀40毫克、碳酸鋰0.125克、阿立哌唑2.5毫克……”端倪就在佳佳的用藥方案中。

“在存有強(qiáng)自殺觀念和行為的青少年抑郁癥患者的藥物治療過程中，我們會聯(lián)合碳酸鋰作為增效劑使用，起到穩(wěn)定情緒和預(yù)防自殺的作用。”北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心病區(qū)主任沙莎說，“隨著藥物治療的推進(jìn)，和對患者心理狀態(tài)和家庭結(jié)構(gòu)的充分評估，我們可以逐漸確認(rèn)屬于該患者的個性化、綜合的治療方案，所以一味加大藥物用量并非是唯一的治療途徑，心理工作也許能幫患者釋放一部分負(fù)面情緒?！?/p>

基于這種考慮，佳佳住院后，每周接受兩次個體心理治療，每天接受一次團(tuán)體心理治療。

“我與佳佳共同商討治療目標(biāo)為：面對壓力時能夠不再焦慮、自殘，擺脫自殺念頭，情緒穩(wěn)定，重拾學(xué)習(xí)興趣。”張歆鈺是佳佳的心理治療師，“她給我的第一印象就是乖乖女，聽話、有禮貌，不輕易表露內(nèi)心想法、對周圍環(huán)境較為合作但又保持著警惕?！?/p>

團(tuán)體治療印證了張歆鈺的觀察。

佳佳在團(tuán)體中表現(xiàn)得積極、配合、主動，認(rèn)真完成每個活動內(nèi)容，游戲過程中能夠照顧伙伴的感受和情緒，發(fā)言積極正面，善于反思?！爸委煄煾惺艿竭@個孩子善于察言觀色，有點討好，顯得‘成熟’，與實際年齡不符?！睆堨р曊f，“她在扮演一個好孩子的角色?！?/p>

對此，在個體治療中，張歆鈺采用開放式提問，進(jìn)行共情性傾聽，給佳佳提供穩(wěn)定的治療空間，同時收集她的基本信息及成長歷史。經(jīng)過反復(fù)的、有技巧的溝通，佳佳在第五次治療中“破防”了，終于將內(nèi)心深處的“秘密”說了出來。

14歲的天空

“我是充滿矛盾的個體，在某種程度上我是一個比較脆弱的人，比如經(jīng)歷一些小事情，我容易崩潰、容易哭。但是在某些情況下，我又是一個比較堅強(qiáng)的人，在面臨一些大事的時候，我總能挺過去，還能安慰周圍一些人，包括我的家長?！奔鸭言诓痪们暗囊淮握勗捴腥绱似饰鲎约骸?/p>

通過與佳佳和她家人的反復(fù)溝通，心理治療團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)，在佳佳的成長環(huán)境中，有很多不安因素在影響著她。

家庭雖然和諧，但在佳佳小時候，父親一年回來的次數(shù)屈指可數(shù)，還愛講大道理，讓佳佳感覺“像老師教育學(xué)生”，父女一直親近不起來。由于常年無人可傾訴，母親有什么事和煩惱都會和佳佳說。佳佳覺得自己雖然懂事，但也還是個孩子，有些事是消化不了的。因此，“每次放學(xué)之后，我都想在學(xué)校多停留一會兒，不愿意馬上回家，不愿意跟父母講我在學(xué)校發(fā)生的事情，我怕他們會以關(guān)心的名義來約束我?！奔鸭颜f。

在學(xué)校雖然受到同學(xué)尊重，但佳佳小學(xué)時人際關(guān)系不太好，還有過一次不愉快的經(jīng)歷。上初中后，佳佳與同學(xué)人際關(guān)系變好，但覺得這種關(guān)系虛假，不想深入交往。同時，隨著學(xué)習(xí)難度增加，佳佳開始感到壓力大，注意力不能集中，“每次考試考不到理想的分?jǐn)?shù)，都會覺得對不起老師，對不起家長?！?/p>

無法排遣的種種壓力，無處傾訴的煩悶，壓垮了才14歲的佳佳。

說破無毒

“患者是真正的老師。在診治過程中，患者的表述可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們原本的理解。這是敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的理念?！鄙成f，“10多年前，敘事醫(yī)學(xué)引入中國的時候，很多綜合醫(yī)院的科室都在開展敘事醫(yī)學(xué)和敘事護(hù)理的工作。精神衛(wèi)生專業(yè)是開展敘事醫(yī)學(xué)的肥沃土壤?！?/p>

敘事醫(yī)學(xué)注重在治療過程中讓患者的負(fù)面情緒得以釋放，說破無毒。沙莎表示，在診療過程中，不僅需要醫(yī)者和患者加強(qiáng)溝通，還需要醫(yī)療團(tuán)隊內(nèi)部不同專業(yè)之間加強(qiáng)溝通。

“現(xiàn)實中，精神科醫(yī)生和心理治療師之間是有學(xué)科壁壘的，彼此不了解對方的理論體系和工作方式?！鄙成治龅?，“精神科醫(yī)生是理性的，制定并引導(dǎo)患者接受治療方案，類似‘父親’的角色；心理治療師類似‘母親’的角色，是讓患者充分表達(dá)情感體驗的，是溫暖、理解、尊重患者?！?/p>

基于此，沙莎帶領(lǐng)團(tuán)隊在北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心五病區(qū)開展了“敘事醫(yī)學(xué)背景下的精神心理聯(lián)合查房”?！霸诓榉窟^程中，充分呈現(xiàn)患者的故事，以及精（神）、心（理）、護(hù)（理）不同視角下的醫(yī)者故事。結(jié)合精神病學(xué)、心理學(xué)、敘事醫(yī)學(xué)理論對患者進(jìn)行診療分析，制定護(hù)理策略?！鄙成f。

對此，北京安定醫(yī)院精神科醫(yī)生于紅曄深有感觸。

“以前，精神科對心理治療的重視程度不高，我們發(fā)現(xiàn)有一部分患者很難治——無論方案怎么調(diào)、用藥怎么改，患者始終不能恢復(fù)得很好，我們只好把這部分患者歸為難治型患者?！庇诩t曄說，“這些年，隨著大家對心理治療重視程度的提高，再加上精、心、護(hù)聯(lián)合查房工作模式，我越來越意識到，其實那部分難治型患者是合并了復(fù)雜的心理問題，單純靠藥物手段，工作難度很大?！?/p>

對此，沙莎總是提醒大家，一定要理解患者行為背后的內(nèi)心活動。

“一次有家屬反映孩子打了自己。如果不深入與患者聊，很容易認(rèn)為患者情緒不穩(wěn)定、沖動，可能就會加大用藥量把患者情緒‘壓’下來?！庇诩t曄說，“但如果深入了解這個孩子的內(nèi)心活動，就會發(fā)現(xiàn)當(dāng)時他跟媽媽求助，說我很壓抑，帶我去看醫(yī)生吧。他媽媽說你裝什么病，是不是不想上學(xué)？如果理解孩子心理的話，治療方案是不是會不一樣？”

因此，于紅曄的結(jié)論是，找到患者背后的心理行為根據(jù)，就能引導(dǎo)患者朝著更好的方向走，“精神科跟心理科必須聯(lián)合”。

畫出內(nèi)心

護(hù)士和患者連接最緊密，負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑，受患者干擾最大，他們的情緒也特別容易影響到患者。因此，在五病區(qū)，護(hù)理團(tuán)隊也被賦予了敘事醫(yī)學(xué)要求的傾聽、共情要素。

自從手機(jī)事件發(fā)生后，谷艷燕小心翼翼地照顧佳佳，總想著怎么獲得她的信任，走入她的內(nèi)心。轉(zhuǎn)機(jī)，在“六一”活動中出現(xiàn)了。

當(dāng)時病房買了許多玫瑰花進(jìn)行布置。有一位患者找到谷艷燕說要玫瑰花。谷艷燕把一朵玫瑰花上的刺剪下去后給了她。

過了一會兒，谷艷燕發(fā)現(xiàn)她雙手空空，“原來是佳佳托這位病友來要的?！彼f，這讓她覺得佳佳有了進(jìn)步，“剛?cè)朐旱臅r候，佳佳不會表現(xiàn)出喜歡什么，更不會拜托別人幫自己，這說明她開始表達(dá)自己的意愿了。”

護(hù)士長劉君也發(fā)現(xiàn)了佳佳的進(jìn)步，她是從佳佳的畫里看出來的。

佳佳畫了自己和3位病友的卡通形象，“有個女孩總抱著一個小熊，另一個女孩喜歡折星星，還有個女孩每天寫日記?！眲⒕钢嬚f，“佳佳都畫出來了，說明她對每個人觀察得都很細(xì)致?！?/p>

其他3位患者性格都比較外向，喜歡黏著護(hù)士?！凹鸭寻炎约汉退齻儺嬙谝黄穑f明她敞開了內(nèi)心，不再封閉自己的感情?！眲⒕f，“活動結(jié)束之后，我看到她拉著另外一個小女孩說話，眼睛在放光，這是我頭一次看到她眼里的光?！?/p>

螺旋上升

截至記者發(fā)稿時，佳佳出院了。

“我是一個喜歡把事情全靠自己去處理的一個人，但是那天我的心理治療師跟我說，在醫(yī)院你還有醫(yī)生，還有心理治療師，還有護(hù)士姐姐，還有這么多朋友陪著你。我感觸蠻深的，對他們我真的可以無話不談，就連最不想為人知的秘密，都可以跟我的心理治療師全盤說出去。”佳佳出院前在與沙莎的一次對話時如此表達(dá)。

“打開醫(yī)患關(guān)系的鑰匙就是真誠?！北本┦嗅t(yī)管中心基礎(chǔ)運行處林麗云表示，“在敘事醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，醫(yī)護(hù)人員所要做的，是真誠表達(dá)自己，走進(jìn)患者內(nèi)心，讓他們發(fā)現(xiàn)自己不需要那么敏感、能表達(dá)內(nèi)心的需求，就能取得很好的診療效果?！?/p>

“當(dāng)然，我們必須做好心理準(zhǔn)備，允許患者隨時回來。哪怕患者一出院就復(fù)發(fā)也沒關(guān)系，患者回來后，我們再繼續(xù)努力?！鄙成f，如果抱著畢其功于一役的想法，不僅會讓患者感到壓力、內(nèi)疚、自責(zé)，醫(yī)生也容易產(chǎn)生倦怠、挫敗感，“醫(yī)者自己心態(tài)要穩(wěn)定，才能有正能量去影響患者。經(jīng)過反復(fù)的調(diào)整、引導(dǎo)，患者慢慢會變得越來越好，這是一個螺旋式上升的過程?！?/p>