想吃又怕胖的困擾

——談神經(jīng)性貪食癥的識別與治療

神經(jīng)性貪食癥是以反復(fù)發(fā)作性的、不可控制的、沖動(dòng)性的暴食，繼之采用自我誘吐、使用瀉劑或利尿劑、禁食、過度鍛煉等方法避免體重增加為主要特征的一組進(jìn)食障礙。它不僅可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的軀體問題，如電解質(zhì)失衡及內(nèi)分泌紊亂，而且也會(huì)帶來一些長期的心理和社會(huì)問題的風(fēng)險(xiǎn)，包括抑郁、焦慮、物質(zhì)濫用等。它不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且具有較高的自殺風(fēng)險(xiǎn)。

讓我們先來看一個(gè)真實(shí)案例：

劉同學(xué)是在母親的陪伴下就診的，

目前上大學(xué)三年級，身高160cm，體重55kg。因?yàn)樗细咧袝r(shí)學(xué)習(xí)壓力大，體重飆升至70kg。上大學(xué)后，她被同班男同學(xué)嘲笑胖，想?yún)⒓訉W(xué)校的社團(tuán)活動(dòng)被婉拒，為此感到難過，認(rèn)為只有瘦才能被重視，下定決心開始減肥。

劉同學(xué)開始從一日三餐改成每天只吃一頓，如清水煮白菜加少許粗糧，不再吃零食和葷菜，每天堅(jiān)持跑步。一開始體重下降明顯，一周內(nèi)下降3kg，自覺身體輕盈，腦子反應(yīng)變快，獲得同學(xué)們的夸贊，有成就感。由此，她堅(jiān)定了減肥目標(biāo)：理想體重為40kg。她經(jīng)常關(guān)注食物搭配，詳細(xì)計(jì)算每日的卡路里。飯后站立半個(gè)小時(shí)，堅(jiān)持跑步爬樓梯?？珊髞沓霈F(xiàn)便秘，有時(shí)幾天才一次大便，對此恐懼，擔(dān)心沒有排便，體重就不會(huì)下降，自行購買通便藥，即使拉肚子也每天照吃不誤。

當(dāng)她的體重降至58kg時(shí)，進(jìn)入瓶頸期，偶爾體重小幅度上升，感覺復(fù)胖，對體型不滿意，認(rèn)為胳膊和腿粗，有小肚子，每天稱體重十余次，餐前飲用大量水，增加飽腹感，并加大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

劉同學(xué)因?yàn)殚L時(shí)間沒有好好吃飯，身體疲勞，高興不起來，記憶力下降明顯，學(xué)習(xí)時(shí)無法集中注意力。臨近期末考試，壓力大，某天突然崩潰，滿腦子都是食物，買了薯片、面包、威化餅干等很多零食，半個(gè)小時(shí)全吃進(jìn)去，吃到撐為止。吃完后，負(fù)罪感明顯，感覺減肥都白費(fèi)了。在廁所用勺子催吐，過程很難受，但吐完以后如釋重負(fù)，認(rèn)為總算不會(huì)長胖了。

之后劉同學(xué)陷入了暴食和催吐的怪圈，一邊極力控制飲食，有時(shí)一天什么都不吃，只喝水；一邊又間歇性暴食催吐，服用瀉藥，強(qiáng)迫自己運(yùn)動(dòng)。害怕室友發(fā)現(xiàn)自己的秘密，她緊張不安，不敢和同學(xué)一起吃飯，多獨(dú)處。心情越來越差，無法學(xué)習(xí)，腦子里每天都是體重和食物，自責(zé)，認(rèn)為自己很失敗，對不起家人。放寒假時(shí)被家人發(fā)現(xiàn)催吐，在母親的陪伴下來醫(yī)院就診。

面對精神科醫(yī)生的詢問，劉同學(xué)坦白自小偏胖，但家長總說胖一點(diǎn)身體好。高中時(shí)體重達(dá)到最高峰，當(dāng)時(shí)大家關(guān)注的重點(diǎn)是學(xué)習(xí)，并沒有特別在意體型。進(jìn)入大學(xué)后，發(fā)現(xiàn)自己是同宿舍最胖的女生，不能穿漂亮的裙子，同班的男生嘲笑自己體型，覺得自己只有瘦下去，才會(huì)受歡迎，所以下定決心減肥。一開始體重下降很快，心情變好，更有自信。但體重并沒有持續(xù)下降，稍微不注意還會(huì)上升，加上期末考試的壓力，報(bào)復(fù)性進(jìn)食，吃完害怕長胖，才會(huì)催吐，吐完心情反而更差，之后反反復(fù)復(fù)，無法跳出吃和吐的惡性循環(huán)，認(rèn)為自己很失敗，只有成功瘦下來才會(huì)變美，體現(xiàn)自我價(jià)值。

從劉同學(xué)的故事里我們可以發(fā)現(xiàn)有如下特點(diǎn)：

●　頻繁的暴食發(fā)作，常常在不愉快的心情下發(fā)生，進(jìn)食量為正常人的數(shù)倍；患者暴食發(fā)作時(shí)進(jìn)食速度很快；患者所食之物多為平時(shí)嚴(yán)格控制的“發(fā)胖”食物，有強(qiáng)烈的失控感，有掩飾暴食行為。

●　暴食之后為了防止體重增加，采用摳吐、過度運(yùn)動(dòng)、禁食、濫用瀉藥等方式，當(dāng)食物被清除或消耗后，又產(chǎn)生暴食行為，繼而采取各種抵消行為，形成惡性循環(huán)。

●　即使體重在正常范圍內(nèi)，仍然對自己的體型感到不滿意。

●　容易產(chǎn)生不良情緒，憤怒、焦慮不安、抑郁、孤獨(dú)、沖動(dòng)。對發(fā)胖有強(qiáng)烈的恐懼感，暴食時(shí)有強(qiáng)烈的失控感，誘吐后有愧疚感，自責(zé)，否定自己。

這些癥狀其實(shí)是神經(jīng)性貪食癥的表現(xiàn)，患者常采取極端的措施以削弱所吃食物的“發(fā)胖”效應(yīng)。此類患者以年輕女性為多見，發(fā)病多在青春期和成年初期，患者的體重正?；蜉p微超重。

主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作、不可控制地暴食，繼而采取防止增重的不適當(dāng)?shù)牡窒袨?，如禁食、過度運(yùn)動(dòng)、誘導(dǎo)嘔吐、濫用瀉藥、濫用利尿劑、濫用食物抑制劑、濫用代謝加速藥物等，這些行為與患者對自身體重和體型過度關(guān)注及不客觀的評價(jià)有關(guān)。

針對劉同學(xué)的實(shí)際情況，精神科醫(yī)生給予了詳細(xì)的解釋，幫助她重新評估和改變關(guān)于神經(jīng)性貪食癥的核心的歪曲認(rèn)知、態(tài)度、動(dòng)機(jī)、沖突及感受，鼓勵(lì)她主動(dòng)配合參與治療，正確認(rèn)識體重和健康的關(guān)系，盡可能減少和消除暴食及清除行為，恢復(fù)身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

針對目前的情緒問題，建議她在藥物治療之外，聯(lián)合心理治療。藥物一方面改善情緒，一方面抑制暴食。劉同學(xué)接受了建議，在門診堅(jiān)持藥物治療合并心理治療。經(jīng)過治療，劉同學(xué)暴食后的催吐次數(shù)逐漸減少，開始規(guī)律飲食，心情也逐漸平復(fù)，主動(dòng)參加學(xué)校的集體活動(dòng)，開始接受瘦不是衡量成功的唯一標(biāo)準(zhǔn)，不是瘦就會(huì)更受人喜歡，學(xué)習(xí)和生活就會(huì)一帆風(fēng)順。

關(guān)于神經(jīng)性貪食癥的治療

通過這個(gè)案例，我們發(fā)現(xiàn)神經(jīng)性貪食癥是一種多因素的綜合性障礙，所以它的治療包括營養(yǎng)支持、藥物治療、心理治療及行為矯正治療等綜合治療。針對不同患者，需要制定個(gè)體化的治療方案。單純患有神經(jīng)性貪食癥的患者通常采用門診治療。若門診治療效果不明顯，且患者合并電解質(zhì)紊亂、低鉀或伴強(qiáng)烈的自殺觀念和行為，將采用住院治療的方式。

治療方案如下：

●　改善軀體狀況

營養(yǎng)康復(fù)最主要的問題集中在對患者貪食及導(dǎo)瀉行為的管理，大部分貪食癥患者體重正常，營養(yǎng)康復(fù)不是主要目的，減少暴食和清除行為是治療的根本目標(biāo)。營養(yǎng)咨詢作為輔助手段，糾正電解質(zhì)紊亂，建立規(guī)范的飲食計(jì)劃，減少食物限制，增加食物種類，鼓勵(lì)健康但并不過度的運(yùn)動(dòng)模式也是非常有用的。

●　藥物治療

當(dāng)患者共患其他精神疾患時(shí)可考慮加用藥物治療，藥物可以用來減少紊亂的進(jìn)食行為。許多抗抑郁藥物可以減輕暴食和導(dǎo)瀉癥狀，預(yù)防緩解期患者的復(fù)發(fā)。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，5-羥色胺再攝取抑制劑是相對安全的。單用抗抑郁藥物效果不理想時(shí)，可選用非典型抗精神病藥物合并治療患者的抑郁、焦慮以及強(qiáng)迫癥狀，但注意避免選用會(huì)增加體重的藥物。

●　心理治療

因?yàn)樾睦碇委煂τ谏窠?jīng)性貪食具有較優(yōu)越的短期和長期療效，在軀體狀況較穩(wěn)定的情況下，作為神經(jīng)性貪食的首選心理治療，包括認(rèn)知行為治療、人際關(guān)系治療、行為治療、家庭治療等。

心理干預(yù)的目標(biāo)包括以下各項(xiàng)：減少或根除貪食、清除行為；改善與神經(jīng)性貪食癥有關(guān)的態(tài)度；減少食物的限制；增加食物的種類；鼓勵(lì)健康但并不過分的運(yùn)動(dòng)；治療與神經(jīng)性貪食癥有關(guān)的并發(fā)癥和臨床特征；講明構(gòu)成神經(jīng)性貪食癥行為問題的因素如發(fā)育問題、身份個(gè)性的形成、體型問題、與自尊有關(guān)的問題、性別和進(jìn)取心困境、情緒調(diào)節(jié)、性別角色期待、家庭功能失調(diào)、應(yīng)對方式等。

總之神經(jīng)性貪食癥的治療特點(diǎn)是治療方法的多樣性、治療手段的靈活性和治療目標(biāo)的明確性。

除了對于疾病的治療，也不能忽視健康宣教的重要性。當(dāng)今社會(huì)，大部分媒體都會(huì)宣傳以瘦為美，造成人們對于體重和體型方面的認(rèn)知歪曲，很多時(shí)候把控制體重作為自律的表現(xiàn)，認(rèn)為只有苗條才是成功的標(biāo)志。所以為了減少神經(jīng)性貪食癥的發(fā)生，有針對性地進(jìn)行相關(guān)健康教育尤為重要。

通過普及營養(yǎng)學(xué)知識，進(jìn)行心理健康教育，使個(gè)體學(xué)會(huì)接納自己，對自己的潛能有正確的評估，對自己的目標(biāo)有合理的預(yù)期。不要讓暴食占據(jù)了生活的全部，要培養(yǎng)廣泛的興趣愛好。建立積極的家庭互動(dòng)，給予愛和自由，增進(jìn)理解溝通。進(jìn)行情緒的調(diào)整，學(xué)會(huì)與煩惱共處，合理表達(dá)情緒，積極看待事物的發(fā)生，嘗試去發(fā)現(xiàn)事物積極的一面。

我們需要健康的身體，而不是越瘦越好，不健康的瘦不光損害我們的身體，也會(huì)影響我們的情緒。但即使生病，也不要放棄希望，請積極尋求?？漆t(yī)生的幫助，和家人一起共同面對困難。（易進(jìn)/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 中國網(wǎng)心理中國特約《心理與健康》雜志供稿 網(wǎng)址：http://www.rhscitech.com.cn/）